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Allgemeine Informationen für Beihilfeberechtigte

Dezernat 23 – Beihilfestelle

Informationen für Beihilfeberechtigte

(Stand 01/17)

 

Allgemeines

Was sind "Beihilfen"?

Honorare

Angemessenheit der Honorarhöhe

 

Antragstellung

Anträge

Antragsfrist

Höchstbetrag der Beihilfe

Bemessungssätze

Kostendämpfungspauschale

 

Krankenkasse

Krankenversicherung in einer gesetzlichen Krankenkasse

Kostenanteile nach dem Sozialgesetzbuch (SGB V)

Zuschuss zur Krankenversicherung (§ 257 SGB V)

Standardtarife einer privaten Krankenversicherung

Beurlaubung

 

Tarifbeschäftigte

Grundsatz

Altfälle

Tarifbeschäftigte, die gleichzeitig Angehörige von Beihilfeberechtigten sind

Teilzeitbeschäftigte Tarifbeschäftigte

 

Zahnärztliche Leistungen

Heilpraktiker

 

Krankenhausbehandlung

Krankenhausleistungen

Privatkliniken

Selbstbehalt bei Krankenhausaufenthalt

 

Stationäre und ambulante Rehabilitationsmaßnahmen,
Müttergenesungskuren bzw. Mutter-/Vater-Kind Kuren
ambulante Kurmaßnahmen

Familien- und Hauspflegekraft

Pflege

Ambulante psychotherapeutische Behandlungen

Beförderungskosten

Hilfsmittel

Brillen/Kontaktlinsen/Optiker

Arzneimittel

Impfungen

Geburt

Unfall

Ausland

Rückzahlungspflicht

 

 

 

 

Allgemeines

Was sind "Beihilfen"?

Beihilfen sind Kostenbeteiligungen des Dienstherrn an Aufwendungen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen, in Fällen des nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruchs und einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation und beruhen auf der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gem. § 77 Landesbeamtengesetz Nordrhein-Westfalen (LBG NW).

Die Vorschriften über die Gewährung von Beihilfen sind die nach Auffassung des Dienstherrn angemessene Festlegung und Konkretisierung der Fürsorgepflicht. Beihilfefähig sind die notwendigen und angemessenen Aufwendungen für den Beihilfeberechtigten, seinen nicht selbst beihilfeberechtigten Ehegatten und seine nicht selbst beihilfeberechtigten, im Familienzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz berücksichtigte oder berücksichtigungsfähige Kinder. Das Beihilfenrecht berücksichtigt, anders als das Sozialversicherungsrecht oder die allgemeinen Bedingungen der Krankenversicherungen, einige Aufwendungen, z. B. für Ernährungskurse, Rückenschulung, Fitnesstraining o. ä., nicht. Auch können solche Aufwendungen nicht deshalb anerkannt werden, weil u. U. spätere und evtl. höhere Kosten vermieden werden. Denn bei der Erfüllung der Fürsorgepflicht hat der Dienstherr einen Spielraum, während sich die Leistungen der Kranken- und Sozialversicherung nach den einschlägigen Bestimmungen bemessen. Dementsprechend ist nicht immer beihilfefähig, was die genannten Versichertengemeinschaften erstatten.

Die Begrenzung auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen hat zur Folge, dass nicht alles, was heute  medizinisch sinnvoll ist oder angeboten wird, auch beihilfefähig ist.

Honorare

Honorare von Ärzten, Zahnärzten etc. richten sich nach deren jeweiligen Gebührenordnungen. Im Zweifel sollte mit dem Arzt/Zahnarzt, Heilpraktiker, Therapeuten und sonstigen Angehörigen der medizinischen Fachberufe vor Behandlungsaufnahme ein Gespräch über die Leistungsabrechnung geführt werden.

Bitte prüfen Sie die Rechnungsbelege inhaltlich. Sollten Sie feststellen, dass beispielsweise nicht erbrachte Leistungen irrtümlich abgerechnet wurden, bitten Sie, die Rechnung zu korrigieren.

Mit Ihrer Unterschrift unter Ihrem Beihilfeantrag bestätigen Sie u. a. die Richtigkeit dieser Angaben.

Angemessenheit der Honorarhöhe

Die Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Behandlungen sind in dem von der BVO vorgegebenen Rahmen beihilfefähig, sofern und soweit sie medizinisch notwendig und angemessen sind. Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und den hierzu gehörenden Gebührenverzeichnissen.

Nach § 5 Abs. 1 GOÄ und GOZ bemisst sich die Gebühr nach dem 1,0-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes. Die Gebühr ist unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes jeder einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach dem billigen Ermessen des behandelnden Arztes zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein.

Nach § 5 GOÄ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem 1 bis 3,5fachen (bei technischen Leistungen bis 2,5fachen) des im Gebühren­verzeichnis angegebenen Gebührensatzes. Ein Überschreiten des 2,3fachen (bei technischen Leistungen des 1,8fachen) Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) ist nur zulässig, wenn der Rechnungsaussteller dargelegt hat, dass Besonderheiten die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen. Aus der Begründung der Überschreitung muss ersichtlich sein, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Dazu reicht im Allgemeinen eine stichwortartige Kurzbegründung aus, wenn in ihr die Besonderhei­ten bei der Erbringung der einzelnen Leistung substantiiert angesprochen sind.

Das Land NRW ist der Auffassung, dass Besonderheiten, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen, nur in der Person des Patienten begründet sein dürfen. Weiterhin geht das Land NRW davon aus, dass bereits die Mehrzahl aller schwierigen Fälle mit dem 2,3fachen Gebührensatz abgegolten ist und eine Überschreitung nur bei den Besonderheiten zu rechtfertigen ist, die den Charakter einer Ausnahme besitzen. Gebühren bis zum Schwellenwert sind danach nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittliche Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und decken in diesem Rah­men auch die Mehrzahl der schwierigeren und zeitaufwendigeren Behand­lungsfälle ab.

Entsprechend einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.02.1994 - 2 C 10.92 - ( NJW 1994 S. 3023) hat das Land NRW seine Auffassung durch den Runderlass des Finanzministeriums vom 10.12.1997 (SMBl. NRW Nr. 203204) zum ärztlichen Gebührenrecht darge­legt und veröffentlicht, so dass die Beihilfeberechtigten Gelegenheit haben, sich hierauf einzustellen. Eine beihilferechtliche Beschränkung auf patientenbezogene Besonderheiten, die den Charakter einer Ausnahme haben, ist deshalb zulässig.

Sofern eine Honorarvereinbarung vorliegt (Gebührenbemessung auch über dem 3,5-fachen Satz), können Gebühren nur bis zum Schwellenwert als angemessen angesehen werden, es sei denn, eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum Höchstsatz einer Gebühr (3,5-facher Satz) ist nach der angegebenen Begründung gerechtfertigt.

Wir empfehlen vor der Behandlung mit dem Arzt bzw. Zahnarzt zu sprechen und darum zu bitten, auf die Berechnung von Schwellenwertüberschreitungen zu verzichten. Bitte bedenken Sie, dass schon der Schwellenwert der jeweiligen Gebührenposition regelmäßig höher liegt, als die Vergütung durch die gesetzliche Krankenkasse. Zudem entfällt die Problematik der Budgetierung der (zahn-) ärztlichen Leistungen.

Antragstellung

Anträge

Beihilfen können nur auf Antrag des Beihilfenberechtigten (Beamte, Angestellte, Arbeiter und Schulpraktikanten) gewährt werden. Für die Antragstellung sind Formulare vorgeschrieben, die in den Beihilfefestsetzungsstellen oder im Internet erhältlich sind. Die Anträge sind vom Beihilfeberechtigten selbst zu unterschreiben. Die vollständige und eindeutige Beantwortung aller Fragen bei der Antragstellung ist unerlässlich und erspart arbeits- und zeitaufwendige Rückfragen. Eine Antragstellung durch Telefax ist nicht zulässig.

Auf die Vorlage von Originalbelegen wird verzichtet, d.h. es reichen Durchschriften oder Fotokopien aus

Zum Zwecke der Beihilfenfestsetzung dürfen durch die Festsetzungsstelle Belege und Schriftstücke in elektronischer Form abgebildet und gespeichert, die in ihnen enthaltenen Daten elektronisch ausgelesen und weiterverarbeitet werden. Da in diesen Fällen die vorgelegten Belege digitalisiert und anschließend vernichtet werden, sind hier keine Originalbelege vorzulegen.

In allen Schreiben geben Sie bitte die Beihilfenummer an.

Antragsfrist

Eine Beihilfe kann nur zu Aufwendungen gewährt werden, die innerhalb von einem Jahr nach der Ausstellung der Rechnung geltend gemacht werden. Maßgeblich ist das Datum des Antragseingangs bei der Beihilfestelle. Dabei handelt es sich um eine so genannte Ausschlussfrist, die im Regelfall durch Rückfragen, fehlende Nachweise o. ä. zeitliche Verzögerungen nicht hinausgeschoben oder verlängert werden kann.

Höchstbetrag der Beihilfe

Die Beihilfevorschriften sehen eine generelle Erstattungsbegrenzung vor; d.h. die Beihilfe darf zusammen mit den Leistungen von dritter Seite (z. B. der Krankenversicherung) nicht zu einer Erstattung führen, die über die tatsächlich entstandenen . Die Versicherungsleistung muss daher nachgewiesen werden. Bei privat versicherten Beihilfeberechtigten geschieht dies durch eine vorzulegende Quotenbescheinigung, die dem letzten Stand der Versicherung entsprechen muss und bei Vertragsänderungen zu aktualisieren ist.

Versicherte in gesetzlichen Krankenkassen - siehe Punkt 5!

Bemessungssätze

Die beihilfefähigen Aufwendungen kommen zu den jeweiligen Bemessungssätzen zur Auszahlung.

Die Bemessungssätze betragen für Aufwendungen, die entstanden sind für:

  • Beihilfeberechtigte ohne bzw. mit 1 berücksichtigungsfähigem Kind 50 %
  • Beihilfeberechtigte mit 2 oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern 70 %
  • Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt, erhält nur ein Elternteil 70% Beihilfe, der andere Elternteil 50%. Welcher von beiden 70% Beihilfe erhalten soll, ist vorab von den beiden beihilfeberechtigten Elternteilen schriftlich in der "Erklärung zum Bemessungssatz" festzulegen. Diese Festlegung kann nur ausnahmsweise widerrufen werden. Der Regelbemessungssatz reduziert sich für beide beihilfeberechtigten Elternteile automatisch auf 50 %, wenn nur noch 1 berücksichtigungsfähiges Kind vorhanden ist.
  • Versorgungsempfänger (auch Witwen) 70 % Beihilfe
  • Ehegatten, soweit berücksichtigungsfähig (Einkünfte <18.000 € im Kalenderjahr vor der Antragstellung) 70 %
  • Kinder, soweit berücksichtigungsfähig 80 % (Voraussetzung ist ein Anspruch auf Kindergeld oder Anspruch auf Berücksichtigung im Familienzuschlag nach dem Landesbesoldungsgesetz (LBesG NRW).)

Der Beihilfebemessungssatz richtet sich nach den Verhältnissen zum Zeitpunkt des Entstehens (Behandlungsdatum/Kaufdatum) der Aufwendungen.

Kostendämpfungspauschale

Die nach Anwendung des § 12 Absatz 7 verbleibende Beihilfe wird je Kalenderjahr, in dem beihilfefähige Aufwendungen in Rechnung gestellt sind, um nachfolgend genannte Pauschale gekürzt:

Stufe

 Besoldungsgruppe

Betrag

1

A 7 bis A 11

150 Euro

2

A 12 bis A 15, B 1, C 1, C 2, H 1 bis H 3, R 1,W 1, W 2

300 Euro

3

A 16, B 2, B 3, C 3, H 4, H 5, R 2, R 3, W 3

450 Euro

4

B 4 bis B 7, C 4, R 4 bis R 7

600 Euro

5

Höhere Besoldungsgruppen

750 Euro


Maßgeblich für die Bestimmung der Höhe der Kostendämpfungspauschale des Kalenderjahrs sind die Beschäftigungs- und Familienverhältnisse bei der erstmaligen Antragstellung in einem Kalenderjahr, in dem der Antrag bei der Beihilfefestsetzungsstelle eingeht. Das bedeutet, dass die Kostendämpfungspauschale beim ersten Antrag des Kalenderjahres festgesetzt wird. Auch wenn sich die Beschäftigungs- und Familienverhältnisse während des Jahres ändern, bleibt die Kostendämpfungspauschale für dieses Kalenderjahr unverändert. Dies gilt auch für die Kostendämpfungspauschale vergangener Jahre, soweit in diesen kein Beihilfantrag gestellt wurde.

Die Beträge werden bei Teilzeitbeschäftigung im gleichen Verhältnis wie die Arbeitszeit vermindert.

Auch bei privat versicherten Angestellten, die noch Beihilfen erhalten können, muss die Kostendämpfungspauschale in Abzug gebracht werden.

Bei Waisen, bei Beamten auf Widerruf im Vorbereitungsdienst sowie bei Beihilfeberechtigten, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, entfällt die Kostendämpfungspauschale.
Dies gilt auch bei Aufwendungen, welche im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen oder bei Aufwendungen wegen dauernder Pflegebedürftigkeit entstehen.

Die Kostendämpfungspauschale vermindert sich um 60 € für jedes berücksichtigungsfähige Kind.

Krankenkasse

Krankenversicherung in einer gesetzlichen Krankenkasse

Leistungen (Sach- oder Geldleistungen) der gesetzlichen Kranken- oder der Ersatzkassen müssen stets nachgewiesen werden. Eigenbeteiligungen und Zuzahlungen nach dem SGB V sind nicht beihilfefähig.

Kostenanteile nach dem Sozialgesetzbuch (SGB V)

Erhält ein Beihilfeberechtigter oder eine berücksichtigungsfähige Person Sach- oder Dienstleistungen (ärztliche und zahnärztliche Versorgung, ambulante oder stationäre Krankenhausbehandlung, Heilmittel usw.) werden keine Beihilfen gewährt.

Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass gesetzlich Versicherte an Stelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V wählen oder nach § 13 Abs. 4 SGB V erhalten, sowie Aufwendungen, bei denen die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe des Festbetrags übernimmt.

Zuschuss zur Krankenversicherung (§ 257 SGB V)

Beamte können einen Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen vom Arbeitgeber nicht erhalten.

Privat versicherte Angestellte können auch nach § 257 SGB V einen Zuschuss zu den monatlichen Kranken- und Pflegeversicherungskosten erhalten. Über weitere Einzelheiten informieren Sie sich bitte beim zuständigen Landesamt für Besoldung und Versorgung in Düsseldorf.

Da es beihilferechtlich darauf ankommt, dass den Bediensteten dem Grunde nach ein Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag zusteht, ist es ohne Belang, wenn der Zuschuss deshalb nicht gezahlt wird, weil dem Arbeitgeber die notwendigen Nachweise nicht vorgelegt worden sind. Nach dem Urteil des BSG vom 08.11.1998 - B 12 KR 19/97 R kann auf den Zuschuss nicht rechtswirksam verzichtet werden.

Die aktuelle Mitteilung des LBV über den gewährten Zuschuss ist dem Beihilfeantrag immer beizufügen.

Standardtarife einer privaten Krankenversicherung

Beihilfeberechtigte haben unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit zur Verringerung ihrer Beitragsbelastung in den sog. Standardtarif einer privaten Krankenversicherung überzuwechseln. Rechtliche Grundlage des Standardtarifs ist § 257 Abs. 2 a SGB V.

Der Standardtarif ist ein Tarif mit einem gesetzlich begrenzten Höchstbetrag, dessen Versicherungsschutz vergleichbar ist mit demjenigen der gesetzlichen Krankenkasse. Der Beihilfebemessungssatz bleibt bestehen. Der Abschluss eines Standardtarifs der privaten Krankenversicherung ist der Beihilfefestsetzungsstelle schriftlich mitzuteilen.

Beurlaubung

Während der Elternzeit und der Beurlaubung (Beamte/Angestellte) besteht unter bestimmten Voraussetzungen ein Beihilfeanspruch. Details entnehmen Sie bitte dem Informationsblättern Beurlaubung Beamte bzw. Beurlaubung Angestellte in unserem Internetangebot.

Tarifbeschäftigte

Grundsatz

Ab dem 1.1.1999 eingestellte Tarifbeschäftigte haben keinen Beihilfeanspruch!!

Altfälle

Der Beihilfeanspruch richtet sich bei den übrigen Beschäftigten nach der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts- und Krankheitsfällen an Tarifbeschäftigte (BVOTb NRW).

Tarifbeschäftigte, die gleichzeitig Angehörige von Beihilfeberechtigten sind.

Soweit Angehörige einen eigenen Beihilfeanspruch nach § 1 BVOTb NRW haben, ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts dem Beihilfeberechtigten zu den Aufwendungen der berücksichtigungsfähigen Angehörigen unter Anrechnung des eigenen Beihilfeanspruchs eine Beihilfe zu gewähren.

Teilzeitbeschäftigte Tarifbeschäftigte

Teilzeitbeschäftigte Beschäftigte erhalten von der errechneten Beihilfe nur den Teil, der dem Verhältnis ihrer Stundenzahl zur regelmäßigen wöchentlichen Stundenzahl eines vollbeschäftigten Beschäftigten entspricht.

Zahnärztliche Leistungen

Hierzu wird auf das gesonderte Informationsblatt verwiesen, das Sie ebenfalls in unserem Internetangebot finden.

Bitte beachten Sie, dass es gerade im zahnmedizinischen Bereich umfangreiche Einschränkungen in der Beihilfegewährung gibt.

Heilpraktiker

Kosten für Behandlungen durch Heilpraktiker sind bis zur Höhe einer vergleichbaren Behandlung durch einen Arzt beihilfefähig. Alternativmedizinische oder homöopathische Behandlungen sind nur in dem von der BVO vorgegebenen Rahmen beihilfefähig. Nicht beihilfefähig sind z. B. die Bachblütentherapie, Antlitz- oder Pulsdiagnose. Pflichtversicherte Bedienstete können zu diesen Aufwendungen keine Beihilfe erhalten.

Krankenhausbehandlung

Krankenhausleistungen

Beihilfefähig sind die Krankenhausleistungen, die als diagnoseabhängige Fallpauschale vom Krankenhaus berechnet werden. Daneben können Chefarztkosten bzw. Aufwendungen für eine Zweibettzimmerunterbringung als beihilfefähig anerkannt werden, wenn Sie als Wahlleistung vor der Behandlung schriftlich vereinbart wurden Zweibettzimmerzuschläge können allerdings nur bis zu der zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbarten Höhe als beihilfefähig anerkannt werden. Bitte beachten Sie, dass es bei Chefarztrechnungen häufig zu beihilferechtliche Kürzungen kommt.

Privatkliniken

Auch die Aufwendungen, die durch eine Behandlung in einer Privatklinik entstehen sind grundsätzlich beihilfefähig. Da diese Leistungen aber zum Teil unverhältnismäßig hoch abgerechnet werden, wurde in der Beihilfeverordnung NRW geregelt, dass sie nur bis zur Höhe der Aufwendungen als beihilfefähig anerkannt werden können, die bei einer vergleichbaren Behandlung in der dem Behandlungsort nächstgelegenen Universitätsklinik (Klinik der Maximalversorgung) entstanden wären, abzüglich eines Betrages von 25 Euro täglich für höchstens 30 Tage im Kalenderjahr. Es gibt durchaus Privatkliniken, die günstiger abrechnen, allerdings gibt es immer wieder die Notwendigkeit, dass Beihilfeberechtigte erhebliche Eigenbeteiligungen selbst übernehmen müssen.

Selbstbehalt bei Krankenhausaufenthalt:

Dem Beihilfeberechtigten sowie jeder berücksichtigungsfähigen Person ist freigestellt, ob während einer Krankenhausbehandlung wahlärztliche Leistungen und /oder Zweitbettzimmer in Anspruch genommen werden. Ist dies der Fall, werden von den Rechnungsbeträgen folgende Selbstbehalte pro Behandlungs- und Aufenthaltstag abgezogen:

  • Wahlarzt 10 €
  • Zweibettzimmer 15 €

Bei Unterbringung in einer Privatklinik werden grundsätzlich 25 € pro Tag abgezogen.

Der Selbstbehalt ist für maximal 30 Tage pro Person und Kalenderjahr zu leisten.

Stationäre und ambulante Rehabilitationsmaßnahmen,

Müttergenesungskuren bzw. Mutter-/Vater-Kind Kuren

ambulante Kurmaßnahmen

Hierzu wird auf das gesonderte Informationsblatt verwiesen, das Sie ebenfalls in unserem Internetangebot finden.

Familien- und Hauspflegekraft

Die Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn der den Haushalt führende berücksichtigungsfähige Familienangehörige oder der den Haushalt führende Beihilfeberechtigte wegen einer stationären Unterbringung (Krankenhaus, Pflegeeinrichtung, Mutter-Vater-Kind-Kur) oder einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme den Haushalt nicht weiterführen kann. Voraussetzung ist, dass diese Person – ausgenommen sie ist allein erziehend – nicht oder nur geringfügig im Sinne des § 8 SGB IV erwerbstätig ist oder, soweit mehrere teilzeitbeschäftigte Personen den Haushalt führen, die Erwerbstätigkeit dieser Personen insgesamt nicht mehr als 120 v.H. der durchschnittlichen wöchentlichen Arbeitszeit einer Vollzeitstelle (40 Stunden/Woche) erreicht, im Haushalt mindestens eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person verbleibt, die pflegebedürftig ist oder das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, und keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann.

Dies gilt nach begründeter ärztlicher Bescheinigung auch für bis zu 28 Tage nach Ende der stationären Unterbringung, nach einer ambulanten Operation oder darüber hinaus, wenn dadurch ein stationärer Krankenhausaufenthalt vermieden wird (z. B. Liegeschwangerschaft) sowie bei Alleinstehenden und Alleinerziehenden, wenn eine Hilfe zur Führung des Haushalts erforderlich ist.

Beihilfefähig sind bis zu 9,00 € pro Stunde, maximal bis zu 72 € pro Tag.

Die Familien- und Hauspflegekraft darf mit der Familie weder verwandt noch verschwägert sein und nicht gewöhnlich als Haushaltshilfe o. ä. schon beschäftigt sein. Eine entsprechende Erklärung ist neben einer Quittung über die tatsächliche Entschädigungshöhe dem Beihilfeantrag beizufügen.

Pflege

Sofern der Beihilfeberechtigte oder ein berücksichtigungsfähiger Angehöriger dauernd pflegebedürftig ist, kann eine Beihilfe zur häuslichen Pflege oder aber zu den Kosten einer stationären Pflege gewährt werden.

Dies setzt die Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch die Pflegeversicherung voraus. Bei dieser ist auch der entsprechende Antrag zu stellen.

Nähere Informationen enthält das Info-Blatt für Pflege.

Kosten für eine vorübergehende Pflege werden von der Beihilfe übernommen, wenn ein ärztliches Attest vorgelegt wird. Die Kosten sind bis zur Höhe einer Berufspflegekraft beihilfefähig.

Ambulante psychotherapeutische Behandlungen

Ambulante psychotherapeutische Behandlungen und Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung nach der Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ - sind innerhalb eines bestimmten Rahmens beihilfefähig. In jedem Fall ist die vorherige Anerkennung durch die Beihilfestelle vor Beginn der Behandlung erforderlich

Ein ausführliches Informationsblatt und die notwendigen Antragsvordrucke erhalten Sie auf Anfrage oder aus dem Internet.

Beförderungskosten

Die Beförderung eines Erkrankten und, falls erforderlich, einer Begleitperson, ist bis zur Höhe der Kosten der niedrigsten Klasse regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel unter Berücksichtigung möglicher Fahrpreisermäßigungen beihilfefähig. Gepäckbeförderungskosten sind daneben nicht gesondert beihilfefähig. Höhere Fahr- und Transportkosten dürfen nur berücksichtigt werden, wenn sie unvermeidbar waren; wird in diesen Fällen ein privater PKW benutzt, ist höchstens der in § 6 Abs. 1 Satz 2 LRKG genannte Betrag beihilfefähig (z. Zt. 0,30 €).

Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für:

  • Beförderungskosten für die Hin- und Rückfahrt zum Kurort,
  • die Mitnahme weiterer Personen bei Benutzung des privaten PKW,
  • die Benutzung des privaten PKW sowie regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel am Wohn-, Behandlungs- oder Aufenthaltsort und in deren Nahbereich bei einfachen Entfernungen bis zu 30 Kilometern,
  • die Mehrkosten für Hin- und Rückfahrten zu einem anderen als dem nächstgelegenen Ort, an dem eine Behandlung möglich wäre,
  • den Rücktransport wegen Erkrankung während privater Auslandsaufenthalte.

 

Hilfsmittel

Hilfsmittel müssen von einem Arzt oder einem Heilpraktiker vor der Beschaffung schriftlich verordnet werden.

Folgende ärztlich verordnete Hilfsmittel können beschafft werden, ohne dass eine vorherige Anerkennung durch die Beihilfestelle erfolgt sein muss; für verschiedene Hilfsmittel sind jedoch nur bestimmte Höchstbeträge beihilfefähig:

Atemmonitore / Beatmungsgeräte / Blindenführhunde, einschließlich Geschirr, Hundeleine, Halsband und Maulkorb / Blindenstöcke / Blutdruckmessgeräte / Bruchbänder / CPAP-Geräte / Ernährungspumpen / Fußeinlagen / Gestützen / Gehwagen / Gipsbetten / Gummistrümpfe / Heimdialysegeräte / Herzschrittmacher einschließlich Kontrollgerät / Hilfsgeräte für Schwerstbehinderte, Ohnhänder u.a. / Hörhilfen, auch Hörbrillen / Infusionspumpen / Inhalationsapparate / Injektionsspritzen und -nadeln / Insulin-Dosiergeräte / Katheder / Kniekappen / Knöchel- und Gelenkstützen / Körperersatzstücke / Kopfschützer / Korrekturschienen u.ä. / Krankenfahrstühle / Krankenheber / Krankenstöcke, einschließlich Gehbänkchen mit Zubehör / Leibbinden / Orthopädische Maßschuhe, die nicht serienmäßig herstellbar sind / Pflegebett in behindertengerechter Ausstattung / Polariemeter / Reflektometer / Reizstromgeräte zur Behandlung der Skoliose / Sehhilfen / Spastikerhilfen / Sprechhilfen (auch elektronische) / Sprechkanülen / Stützapparate / Stumpfstrümpfe und Narbenschützer / Suspensorien / Ultraschallvernebler / Vibrationstrainer bei Taubheit / Wasser- und Luftkissen / Wechseldruckgeräte

Vorstehend nicht genannte Hilfsmittel bis zu 1000 € bzw. Hilfsmittel ohne eine GKV-Nummer bedürfen keiner vorherigen Anerkennung durch die Beihilfestelle.

Alle nicht aufgeführten Hilfsmittel, deren Kosten 1000 € übersteigen, bedürfen dagegen einer vorherigen Genehmigung durch die Beihilfestelle; bei Aufwendungen von mehr als 2500 € ist darüber hinaus die Zustimmung des Finanzministeriums erforderlich.

Nicht zu den beihilfefähigen Hilfsmitteln gehören Gegenstände, die auch im Rahmen der allgemeinen Lebenshaltung benutzt werden oder die einen Gegenstand der allgemeinen Lebenshaltung ersetzen können (z. B. Bandscheibenmatratzen, Gesundheitsstrümpfe, Gesundheitsschuhe, Heizkissen, Fieberthermometer, Waagen, Bestrahlungslampen, Luftreinigungsgeräte, Rheumadecken, Rheumaunterwäsche, Wärmeflaschen, oder Matratzen u. ä.).

Die Kosten für Anschaffung und Reparatur von Hilfsmitteln sind grundsätzlich beihilfefähig; von den Betriebskosten der Hilfsmittel jedoch nur der 100 € im Kalenderjahr übersteigende Betrag. Mietgebühren für Hilfsmittel sind beihilfefähig, wenn die Kosten nicht höher als die entsprechenden Anschaffungskosten sind.

Zu folgenden Hilfsmitteln hat der Finanzminister zu den Anschaffungskosten beihilfefähige Höchstbeträge festgelegt:

  • Blutdruckmessgerät 80,- €
  • Hörhilfen 1.400,- € je Ohr
  • Perücke 800,- €
  • Blutzuckerteststreifen (Glucose-Teststreifen) 0,70 € je Teststreifen

 

Brillen/Kontaktlinsen/Optiker

Die erstmalige Beschaffung einer Sehhilfe muss ärztlich verordnet worden sein. Danach entstandene Aufwendungen für die Ersatz- oder Folgebeschaffung einer Brille – mit Ausnahme einer Prismenbrille – oder Kontaktlinsen sind dann ohne weitere ärztliche Verordnung beihilfefähig; die Sehschärfenbestimmung kann durch einen Optiker vorgenommen werden (beihilfefähige Kosten hierfür bis zu 13 €).

Veränderungen gegenüber der ursprünglich verordneten Brillenausführung – wie z. B. Tönung oder Entspiegelung der Gläser bzw. Kunststoff – bedürfen immer einer ärztlichen Verordnung mit entsprechender medizinischer Begründung. Mehraufwendungen für höherbrechende Gläser sind ab 6 Dioptrien beihilfefähig.. Der Optikerrechnung muss der Grundpreis für einfache, weiße Gläser (kein Kunststoff) sowie die Kosten für die jeweiligen Sonderausführungen zu entnehmen sein. Eine entsprechende Preisaufschlüsselung sollten Sie dem Beihilfeantrag beifügen, um unnötige Rückfragen oder Verzögerungen zu vermeiden – Einen entsprechenden Vordruck finden Sie in unserem Internetangebot.

Kontaktlinsen sind nur unter bestimmten Voraussetzungen beihilfefähig. Die medizinische Indikation ist nachzuweisen. Haftschalen (Kontaktlinsen) für Augen (auch sog. weiche Haftschalen) können nur als beihilfefähig angesehen werden, wenn eine Korrektur des Sehfehlers durch eine Brille nicht oder nicht ausreichend erreicht werden kann. Haftschalen sind beihilfefähig bei:

  • Weit- oder Kurzsichtigkeit ab 8 Dioptrien,
  • irregulärem Astigmatismus, Astigmatismus rectus oder inversus ab 3 Dioptrien,
  • Astigmatismus obliquus ab 2 Dioptrien,
  • Keratokonus (Verbauchung der Hornhaut nach Entzündung),
  • Aphakie (Linsenlosigkeit, z. B. nach Verletzung oder Operation),
  • Aniseikonie (ungleiche Netzhautbildgröße bei gleicher oder wenig differenter Refraktion),
  • Anisometropie ab 2 Dioptrien (ungleiche Brechkraft beider Augen),
  • als Verbandlinse bei schwerer Erkrankung der Hornhaut, bei durchbohrender Hornhautverletzung oder bei Einsatz als Medikamententräger,
  • als Okklusionslinse in der Schielbehandlung, sofern andere Maßnahmen nicht durchführbar sind,
  • als Irislinse bei Substanzverlust der Regenbogenhaut,
  • bei druckempfindlicher Operationsnarbe am Ohransatz oder an der Nasenwurzel.

 

Nicht beihilfefähig sind Mehrkosten für Haftschalen in farbiger Ausführung, die dazu verwendet werden, die körpereigene Farbe der Regenbogenhaut des Auges zu verändern oder zu stärken.

Werden Haftschalen angeschafft, obwohl eine Brille als ausreichende Sehhilfe anzusehen ist, so sind die Kosten in Höhe der Aufwendungen beihilfefähig, die bei Beschaffung einer Brille beihilfefähig wären.

Aufwendungen für Kurzzeitlinsen (Wegwerflinsen, Einmallinsen, Austauschsysteme) sind im Grundsatz nicht beihilfefähig. Für Kontaktlinsen, die ausschließlich durch eine berufliche Tätigkeit erforderlich werden (z. B. Sportlehrer), ist eine Beihilfegewährung ausgeschlossen.

Reinigungs- und Pflegemittel für Haftschalen sind von der Beihilfefähigkeit ausgenommen. Beihilfefähig ist jedoch die Benetzungsflüssigkeit (Betriebsmittel) für solche Haftschalen, die beihilfenrechtlich als notwendig angesehen werden, soweit die Aufwendungen 100 € im Kalenderjahr übersteigen.

Ersatzbeschaffungen von Sehhilfen (2 Brillengläser/weiche Kontaktlinsen) sind bei Personen, die das

14. Lebensjahr vollendet haben, erst ab einer Änderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien beihilfefähig. Die Kosten der Brillengläser werden im Rahmen der Angemessenheit als beihilfefähig anerkannt. Bei gleich bleibender Sehschärfe sind die Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung von

  • Brillengläsern 3 Jahre nach der Erstbeschaffung bis zu einem Höchstbetrag von 220 € je Brillenglas;
  • weiche Kontaktlinsen 2 Jahre nach der Erstbeschaffung bis zu einem Höchstbetrag von 170 € je Kontaktlinse

beihilfefähig.

Zu Sportbrillen können mit Ausnahme bei Schülern, die diese Brillen während des Schulsports tragen müssen, keine Beihilfen gewährt werden.

Einschleifkosten von Brillengläsern sind bis zu einem Betrag von 25 € je Glas beihilfefähig.

Aufwendungen für ein Brillengestell sind bis zu 70 € beihilfefähig.

Da die Kosten für Brillengläser auch bei gleicher Stärke stark variieren, wird die Angemessenheit der Aufwendungen mangels spezifizierter Höchstsätze in der Beihilfeverordnung NRW in Anlehnung der in der Bundesbeihilfeverordnung spezifizierten Höchstsätze geprüft.

Arzneimittel

Aufwendungen für alle verschreibungspflichtigen Arzneimittel sind beihilfefähig, sofern sie nicht nach den Arzneimittelrichtlinien der gesetzlichen Krankenversicherung von der Verordnung ausgeschlossen sind.

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind grundsätzlich nur dann beihilfefähig, wenn sie bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen zum Therapiestandard gehören; dies ist ggf. ärztlich nachzuweisen.

Aufwendungen für Arzneimittel der Anthroposophie und der Homöopathie wären nur beihilfefähig, wenn Sie wissenschaftlich anerkannt sind. Mangels entsprechender wissenschaftlicher Nachweise, kann daher hierfür derzeit keine Beihilfe gewährt werden.

Im Zweifel sollten Sie bei Ihrem Arzt nach Arzneimitteln fragen, die von den gesetzlichen Krankenkassen anerkannt werden.

Für Personen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind Aufwendungen für Arzneimittel grundsätzlich im bisherigen Umfang beihilfefähig.

Impfungen

Aufwendungen für Schutzimpfungen sind beihilfefähig, soweit sie nach den jeweils gültigen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) öffentlich empfohlen werden (z. B. Grippeschutzimpfung, Tetanus, Polio, Mumps-Masern-Röteln, Diphtherie).

Schutzimpfungen aus Anlass von Auslandsreisen sind nur beihilfefähig, soweit sie empfohlen sind.

Die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs (HPV-Imfpung) ist derzeit für alle Mädchen im Alter von 9 bis 17 Jahren allgemein empfohlen worden.

Geburt

Zu den beihilfefähigen Aufwendungen in Geburtsfällen werden gewährt:

  • ein Zuschuss von 170 € je Kind für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung, (siehe Antragsformblatt)
  • eine Beihilfe zu den durch die Geburt veranlassten Aufwendungen für die Hebamme, für die Schwangerschaftsüberwachung, den Arzt, die Arzneien und Fahrtkosten.

(Bei der Beantragung dieses Zuschusses fügen Sie dem Antrag bitte eine Kopie der Geburtsurkunde bei).

Zu den beihilfefähigen Aufwendungen für die Betreuung durch eine Hebamme wird auf das Hebammengesetz und das dazugehörige Gebührenverzeichnis verwiesen.

Unfall

Sind Aufwendungen durch einen Unfall verursacht worden (dazu gehören auch Sport-, Spiel-, Verkehrs-, häusliche und andere Unfälle) hat die Beihilfefestsetzungsstelle zu prüfen, ob und gegebenenfalls inwieweit Ansprüche gegen Dritte geltend zu machen sind, da u. a. in Höhe der Beihilfeleistungen ein gesetzlicher Schadenersatzanspruch auf den Dienstherrn übergeht.

Bei jeder Diagnose, die auf einen Unfall zurückgehen könnte (wie z.B. Distorsion, Hautabschürfung, HWS-Syndrom etc.) muss daher angegeben werden, ob ein solcher vorliegt. Falls dies zutrifft, ist ein kurzer Unfallbericht beizufügen, aus dem der Hergang, Verursacher und der Unfallort zu entnehmen sind (siehe Antragsformblatt).

Aufwendungen bei Unfällen von Kindern im Kindergarten oder Schule sind nicht über die Beihilfe, sondern beim jeweiligen Träger der Einrichtung geltend zu machen. Bitte teilen Sie bereits dem Arzt mit, dass es sich um einen Unfall in einer solchen Einrichtung handelt. Der Arzt muss dann eine spezielle Gebührenordnung anwenden.

Kosten im Zusammenhang mit Dienstunfällen sind ebenfalls nicht über die Beihilfe abzurechnen; hier ist bei der Personal verwaltenden Dienststelle eine Dienstunfallanzeige vorzulegen.

Ausland

Grundsätzlich sind Aufwendungen im Ausland bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie für vergleichbare Behandlungen im Inland entstanden wären. Beförderungskosten (auch z.B. Rettungshubschrauber) und Rückführungskosten sind nicht beihilfefähig.

Um den erforderlichen Kostenvergleich durchführen zu können, ist nicht nur eine sprachliche Übersetzung, sondern auch eine Umsetzung der Abrechnungen in die deutsche Gebührenordnung notwendig.

In einigen Ländern sind die Behandlungskosten deutlich höher als in der Bundesrepublik Deutschland. Zudem ist die Umsetzung in die deutsche Gebührenordnung nur eingeschränkt möglich, wenn detaillierte Behandlungsangaben fehlen.

Bei in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum entstandenen Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern ist regelmäßig ein Kostenvergleich nicht erforderlich, es sei denn, dass gebietsfremden Personen (z. B. Urlaubern) regelmäßig höhere Gebühren als ansässigen Personen berechnet werden.

Der Nachweis ist dem Antrag beizufügen.

Es empfiehlt sich der Abschluss einer zusätzlichen Auslands- oder Reisekrankenversicherung bzw. Rücktransportversicherung. Der Beihilfeberechtigte ist verpflichtet, im Versicherungsfall die Versicherungsleistung in Anspruch zu nehmen.

Für Rehabilitationsmaßnahmen und Heilkuren im Ausland gelten bestimmte Einschränkungen.

Rückzahlungspflicht

Die Pflicht, überzahlte Beihilfen zurückzuzahlen, besteht u. a., wenn:

  • die Festsetzung auf unrichtigen oder unvollständigen Angaben beruht,
  • oder die Beihilfe unter dem Vorbehalt der Rückforderung oder als Abschlag oder auf Grund eines vorläufigen Bescheides gewährt wurde und der Vorbehalt eintritt bzw. der vorläufige Bescheid unwirksam wird;
  • oder bei einer fehlerhaften Festsetzung die Fehlerhaftigkeit des Beihilfebescheides so offensichtlich war, dass der Beihilfeberechtigte dieses hätte erkennen können und die Beihilfefestsetzungsstelle den zu viel gezahlten Betrag zurückfordert.
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