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Beihilfe zu zahnärztlichen Behandlungen

Allgemeines

Zahnärztliche Behandlungen – mit Ausnahme von Implantatbehandlungen- bedürfen keiner vorherigen Anerkennung durch die Beihilfefestsetzungsstelle. Es erübrigt sich daher, mir Heil- und Kostenpläne vor Behandlungsbeginn zur Prüfung vorzulegen.

Die Kosten zahnärztlicher Behandlungen sind beihilfefähig, soweit sie notwendig und angemessen sind. Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ).

Nach § 5 Abs. 1 GOZ bemisst sich eine Gebühr nach dem 1,0-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes. Die Gebühr ist nach § 5 Abs. 2 GOZ unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein.

 

Auffassung des Landes NRW über die Auslegung der Gebührenordnung für Zahnärzte

Entsprechend einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.02.1994 hat das  Land NRW seine Auffassung durch den Runderlass des Finanzministeriums vom 16.11.2012 (SMBl. NRW Nr. 203204) zum zahnärztlichen Gebührenrecht dargelegt und veröffentlicht, so dass die Beihilfeberechtigten Gelegenheit haben, sich hierauf einzustellen.

Dieser Runderlass ist in unserem Internetangebot aufgeführt ... zum Runderlass.

Sprechen Sie mit Ihrem Zahnarzt vor der Behandlung über die Abrechnung und bitten Sie ihn die Auffassung des Landes NRW zugrunde zu legen, damit es bei der Beihilfebearbeitung zu einer möglichst vollständigen Erstattung kommt. Sollte Ihr Zahnarzt eine abweichende Auffassung über die Berechnungsfähigkeit vertreten und diese auch bei der Abrechnung zugrunde legen, ist im Zweifel nur eine teilweise Erstattung möglich.

 

Behandlungen

Zahnersatz-/prothetische Behandlung

Die Aufwendungen für Material- und Laborkosten sind bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen in Höhe von siebzig vom Hundert beihilfefähig.

Sollte neben den prothetischen Leistungen auch eine konservierende Behandlung durchgeführt werden und sollten hierfür ebenfalls Material- und Laborkosten entstehen, sind diese gesondert in der Rechnung aufzuführen.

Die Entfernung vorhandener funktionsfähiger Amalgamfüllungen und ihr Ersatz (z.B. durch Inlays) kann beihilferechtlich nicht als notwendige Maßnahme angesehen werden. Es gibt nach derzeitigem wissenschaftlichen Erkenntnisstand keinen begründeten Verdacht für ein medizinisch nicht vertretbares gesundheitliches Risiko durch Tragen, Legen oder Entfernen von Amalgamfüllungen.

Bei Inlays ist die temporäre Versorgung der Kavität zwischen Präparieren der Kavität und Eingliedern der endgültigen Einlagefüllung Bestandteil der Leistung nach den Nrn. 2150 bis 2170 GOZ. Daneben können Gebühren nach den Nrn. 2270 und 2020 GOZ (auch analog) nicht berechnet werden.

 

Implantatbehandlung

Aufwendungen für Implantate und implantologische Leistungen im Zahnbereich einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sind nur bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen beihilfefähig:

  1. größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in
    - Tumoroperationen,
    - Entzündungen des Kiefers,
    - Operationen infolge großer Zysten,
    - Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
    - angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder
    - Unfällen
    haben,
  2. dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
  3. generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,
  4. nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken),
  5. zahnloser Ober- oder Unterkiefer (ohne vorhandenes Implantat)

Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass der Beihilfestelle ein Kostenvoranschlag vorgelegt wird und diese auf Grund eines Gutachtens des zuständigen amtszahnarztes (dies gilt nicht für die Gewährung einer Implantatpauschale sowie Reparatur eines vorhandenen Implantats) vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat (Voranerkennungsverfahren).

Die Kosten des Gutachtens trägt die Beihilfestelle.

Wird eine Implantatversorgung gewählt, obwohl die vorstehenden Indikationen nicht vorliegen, sind die Aufwendungen für höchstens zehn Implantate pauschal bis zu 1000 Euro je Implantat beihilfefähig. Vorhandene Implantate, zu denen eine Beihilfe gewährt wurde, sind auf die Höchstzahl anzurechnen.

Dies gilt auch, wenn bei Vorliegen der o.g. Indikationen mit der Behandlung vor der Anerkennung durch die Beihilfestelle begonnen wurde. Die Kosten des Gutachtens sind in diesem Fall nicht beihilfefähig.

Bei Reparaturen sind neben den Kosten für die Suprakonstruktion einheitlich 400 Euro je Implantat beihilfefähig.

Mit dem Pauschalbetrag sind sämtliche Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Leistungen einschließlich notwendiger Anästhesie und der Kosten u.a. für die Implantate selbst, die Implantataufbauten, die implantatbedingten Verbindungselemente, Implantatprovisorien, notwendige Instrumente (z.B. Bohrer und Fräsen), Membranen und Membrannägel, Knochen- und Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und Anästhetika abgegolten.

Die Suprakonstruktion (Endversorgung) ist nicht voranerkennungspflichtig; die Aufwendung hierfür sind neben dem Pauschalbetrag beihilfefähig.

Die Rechnung wird gemäß der geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), der Beihilfeverordnung für das Land Nordrhein-Westfalen (BVO NRW) und den hierzu ergangengen Rechtsvorschriften, unter anderem dem Runderlass des Finanzministeriums - Beihilferechtliche Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht - B 3100 - 3.1.6.2.A - IV A4 auf ihre Beihilfefähigkeit geprüft.

 

Informationen für kieferorthopädische Behandlungen

Allgemeine Hinweise

Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind dem Grunde nach beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Beihilfebeginn das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Eine Ausnahme von der Altersbegrenzung kann vorliegen, wenn durch amtszahnärztliches Gutachten vor Behandlungsbeginn dies in einem besonderem Fall (vgl. § 4 Abs. 2 a BVO) bestätigt wird.

Die Kosten zahnärztlicher (und damit auch kieferorthopädischer) Behandlungen sind beihilfefähig, sofern und soweit sie notwendig und angemessen sind (vgl. § 3 Abs. 1 BVO). Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ).

 

(Stand 1/2017)

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