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Beihilfefähigkeit von erhöhten Steigerungsfaktoren bei ärztlichen Leistungen

Nach § 77 Abs. 3 Landesbeamtengesetz sowie nach § 3 Abs. 1 Beihilfenverordnung – BVO NRW – sind die notwendigen Aufwendungen medizinischer Behandlungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Damit stellt sich die Frage, was sind bei ärztlichen Behandlungen „angemessene Aufwendungen“?

1.
Nach der ständigen Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte ergibt sich dies aus der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte - kurz GOÄ bzw. GOZ genannt. In diesen Gebührenordnungen sind in einem Gebührenverzeichnis detailliert und umfassend fast alle ärztlichen Leistungen aufgeführt. Grundsätzlich werden medizinische Leistungen nach diesen Gebührenordnungen abgerechnet. Es sei denn,  mit dem Patienten ist ausdrücklich eine abweichende Vereinbarung oder eine freie Honorarvereinbarung getroffen worden. Neben dem detaillierten Gebührenverzeichnis für die einzelne medizinische Leistung ist nach § 5 beider Gebührenordnungen ein sog. Gebührenrahmen vorgegeben, wonach  die Berechnung der einzelnen Gebühr vom 1 bis 3,5 - fachen des im Gebührenverzeichnis angegebenen (einfachen) Gebührensatzes variieren kann. Im Rahmen dieses Gebührenrahmens sind die medizinischen Leistungen unter Berücksichtigung
der Schwierigkeit der einzelnen Leistung,
des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung
sowie
der Umstände bei der Ausführung

nach „billigem Ermessen“ zu bestimmen. Die Gebührenordnungen sehen jedoch in § 5 eine wichtige Einschränkung vor: Ärztliche Leistungen dürfen in der Regel  nur mit einer Gebühr zwischen dem 1 - und dem 2,3 -fachen des Gebührensatzes berechnet werden. Der 2,3 - fache Wert des Gebührensatzes  wird als Schwellenwert bezeichnet.

Ein Überschreiten des Schwellenwerts ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der oben genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

Die Überschreitung des Schwellenwertes von 2,3 ist schriftlich zu begründen. Hierbei hat sich die Begründung für die Überschreitung des Schwellenwertes ausschließlich aus den bereits  oben aufgeführten Bemessungskriterien zu ergeben.

In welchen Fällen der Schwellenwert des 2,3fachen Gebührensatzes überschritten werden darf, wird von Ärzten nicht selten weiter ausgelegt, als es die rechtlichen Rahmenbedingungen für eine Anerkennung zulassen. Zu diesem Problem existiert eine umfangreiche Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte, die zu einer – wie Juristen es nennen – gefestigten Rechtssprechung geführt hat.

Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Urteil vom 17.02.1994 – 2 C 10/92 -  zur Frage, wann Besonderheiten vorliegen, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen, ausgeführt:

„Die Annahme von „Besonderheiten“ der Bemessungskriterien im Sinne des zweiten Halbsatzes des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Arztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Sie hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschriften den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung, hier die ambulante Durchführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Operation, als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde.“

Ein erhöhter Aufwand allein kann somit zwar dazu führen, dass der Arzt berechtigterweise bis an die Grenze des 2,3 - fachen Satzes berechnen  darf, rechtfertigt jedoch noch keine Überschreitung des Schwellenwertes. Der Faktor 2,3 gibt nicht das Normalmaß bzw. den Durchschnitt vor, sondern die Gebührenordnung setzt auch unterhalb des Schwellenwertes lediglich einen Rahmen, von ganz einfachen über durchschnittlichen bis hin zu schwierigen und verstärkt schwierigen Fällen (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts Hannover vom 07.12.2009 – 13 A 2981/09). Erst für verstärkend schwierige Fälle darf der Faktor 2,3 angesetzt werden.

Liegt der Aufwand über dem Durchschnitt, so rechtfertigt dies einen Ansatz bis zum Faktor 2,3, des Schwellenwertes.

Eine Überschreitung dieses Schwellenwertes jedoch ist außergewöhnlichen Einzelfällen vorbehalten, die von der Masse der Behandlungsfälle abweichen. (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts Hannover, a.a.O.). Aus der Begründung der medizinischen Leistung  muss erkennbar sein, warum ein besonderer atypischer Behandlungsaufwand erforderlich war und worin dieser bestand. Die bloße Angabe von allgemeinen Begründungen, wie „besonders schwierig“ oder „besonders zeitaufwendig“ reicht nach der Rechtsprechung nicht aus. Für die Anerkennung eines über dem Schwellenwert liegenden Steigerungssatzes ist es erforderlich, dass der Arzt darlegt, wie sich der konkrete Fall im Vergleich zu anderen Fällen verhält und weshalb er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheidet und abhebt. Z.B. „übliche Behandlungszeit 10 Minuten, im vorliegenden Einzelfall wegen …… 30 Minuten (vgl. Urteile des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 17.12.2002 – 26 K 6858/01 – und 26 K 184/02 -).

 

2.
Darüber hinaus hat das Finanzministerium des Landes Nordrhein-Westfalen weitere Voraussetzungen für eine beihilferechtliche Anerkennung durch Runderlasse geregelt. Im Einzelfall kann es daher vorkommen, dass Leistungen durch private Krankenversicherungen anerkannt werden, beihilferechtlich jedoch nicht anerkennungsfähig sind.

Mit den Runderlassen vom 10.12.1997- B 2100 - 3.1.6 - IV A 4 -I. und vom 19.08.1998 – B 3100 – 3.16.2 – IV A 4 – hat das Finanzministerium die Beihilfeberechtigten mit der Entscheidungspraxis der Beihilfestellen bekannt gemacht. In beiden Runderlassen heißt es „Das Überschreiten der Schwellenwerte rechtfertigen hinsichtlich der … aufgeführten Bemessungskriterien grundsätzlich nur solche Besonderheiten, die in der Person des Patienten liegen (patientenbezogene Bemessungskriterien). Besonderheiten im Bereich des Arztes, z.B. seine besondere Qualifikation, der Einsatz eines besonders teuren Gerätes bei der Leistungserbringung oder besondere Verfahrenstechniken … scheiden als Gründe zur Rechtfertigung einer Überschreitung des Schwellenwertes grundsätzlich aus.“

Mithin ist festzuhalten, dass medizinische Leistungen bis zum sog. Schwellenwert, also dem 2,3 fachen Gebührensatz, ohne eine weitere Begründung berechnet werden können. Soll eine medizinische Leistung mit einer Gebühr über dem 2,3 -fachen Schwellenwert berechnet werden, so müssen medizinische Leistungen erbracht worden sein, die über einen „verstärkt schwierigen Fall“ hinausgehen. In diesem Fall ist die ärztliche Leistung anhand der oben genannten Kriterien zu begründen.

Die Begrenzung auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen hat daher zur Folge, dass nicht alles, was heute auf dem medizinischen Sektor möglich und machbar ist, auch beihilfefähig ist.  Im Zweifelsfall richten Sie daher bitte vorab eine Anfrage an Ihre Beihilfefestsetzungsstelle!

 

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